L’ENSEMBLE DES SUJETS EST TRAITER
Sujet N° 1
Insuffisance rénale
Vous recevez dans votre service un homme de 60 ans hypertendu (180/105 mmHg, pouls 98/minute) avec asthénie persistante depuis 6 mois ayant conduit à la réalisation d’un bilan biologique par son médecin généraliste. Le patient mesure 1m70 pour un poids de 80 kgs. Le bilan a mis en évidence les anomalies suivantes : Natrémie à 127 mmol/l, Kaliémie 5,6 mmol/l, Réserve Alcaline 18 mmol/l, Chlore 102 mmol/l, Urée 15 mmol/l, Créatinine 280 umol/l, Albumine 40g/l, Calcémie 2 mmol/l, Phosphorémie 2 mmol/l, Hémoglogine 8,5 g/dl, Volume Globulaire Moyen 92 fl, hématocrite 42%, CCMH 33 g/dl, réticutlocytes 25000/mm3. Le reste de l’hémogramme est normal.
Question n°1
Donner les éléments permettant le calcul de la clairance de la créatinine,
en dehors de la créatinémie selon Cockroft chez ce patient?
Question n°2
Décrivez et interprétez les anomalies que vous identifiez sur le ionogramme
sanguin et la fonction rénale ?
Question n°3
La diurèse de ce patient est à 1500 ml/24 heures. Chez ce patient, quels
sont les arguments en faveur du caractère chronique d’une insuffisance rénale
et quel élément manque-t’il dans cette observation pour conforter cette hypothèse?
Question n°4
Quel examen d’imagerie demandez-vous et qu’en attendez-vous?
Question n°5
Caractérisez l’anémie présentée par le patient. Quel est son mécanisme
et quel traitement proposez-vous?
Sujet N° 2
TABAGISME
Un homme de 63 ans consulte son médecin généraliste pour une toux invalidante diurne et nocturne apparue depuis quelques mois. Cet homme a fumé 20 cigarettes par jour entre 15 et 19 ans, puis 30 cigarettes par jour jusqu’à 55 ans, puis 5 cigarettes par jour depuis.
Question n°1
A combien de paquets/années s’élève l'intoxication tabagique de ce patient ?
Question n°2
Quelles sont les quatre principales néoplasies favorisées par l'action du tabac ?
Question n°3
Quelles mesures devez-vous proposer à ce patient pour prévenir les infections
broncho-pulmonaires ?
Question n°4
Vous suspectez une bronchite chronique. Comment affirmez-vous le diagnostic ?
Question n°5
Le patient revient vous voir car il est essoufflé. Vous prescrivez une gazométrie
artérielle dont les résultats sont les suivants : pH 7,36 PO2 67 mmHg PCO2 54 mmHg
Réserve Alcaline 32 mmol/l Saturation 92%. Interprétez ces résultats ?
Sujet N° 3
Rétention aigue d'urine de l'homme adulte
Question n°1
Citez les causes principales
Question n°2
Quels sont les éléments cliniques principaux évocateurs de rétention aigue
d'urine ?
Question n°3
Quelles sont les deux prises en charge d'urgence envisageables ?
Question n°4
Quels examens de laboratoire vous paraissent indispensables ?
Respiratoire
Question n°5
Quels sont les deux paramètres physiopathologiques de la mécanique respiratoire ?
Question n°6
Quels sont les trois signes caractéristiques d'une intoxication due aux opiacés ?
Question n°7
Quels sont les 2 causes principales de cette intoxication ?
Question n°8
Quelle est la prise en charge clinique immédiate ?
Question n°9
Quelles sont les deux principaux mécanismes physiopathologiques d'une
exacerbation de BPCO ?
Douleur
Question n°10
Sur une douleur cancéreuse résistante aux morphiniques et aux anti-inflammatoires,
quel type de douleur doit être évoquée en dehors de la composante psychologique ?
Question n°11
Quelles sont les deux grandes classes médicamenteuses utilisées sur ce type de
douleur ?
Hémodynamique
Question n°12
Citez les 4 principaux mécanismes physiopathologique d'état de choc
Question n°13
Décrivez les principales caractéristiques de la douleur d'origine coronarienne.
Question n°14
Quel examen faites vous immédiatement ?
Question n°15
Quels signes recherchez vous sur cet examen pour évoquer un Syndrome Coronarien
Aigu ?
CORRECTION
Sujet N° 1
Insuffisance rénale
Vous recevez dans votre service un homme de 60 ans hypertendu (180/105 mmHg, pouls 98/minute) avec asthénie persistante depuis 6 mois ayant conduit à la réalisation d’un bilan biologique par son médecin généraliste. Le patient mesure 1m70 pour un poids de 80 kgs. Le bilan a mis en évidence les anomalies suivantes : Natrémie à 127 mmol/l, Kaliémie 5,6 mmol/l, Réserve Alcaline 18 mmol/l, Chlore 102 mmol/l, Urée 15 mmol/l, Créatinine 280 umol/l, Albumine 40g/l, Calcémie 2 mmol/l, Phosphorémie 2 mmol/l, Hémoglogine 8,5 g/dl, Volume Globulaire Moyen 92 fl, hématocrite 42%, CCMH 33 g/dl, réticutlocytes 25000/mm3. Le reste de l’hémogramme est normal.
Question n°1
Donner les éléments permettant le calcul de la clairance de la créatinine,
en dehors de la créatinémie selon Cockroft chez ce patient?
Clairance de la créatinine (ClCr) = [(140 - âge en années) × poids en kg] / (72 × créatinine sérique en mg/dL) x k
K = 1.04 si femme, K=1.23 si homme
Dans cette formule, on peut clairement tirer les paramètres impliques (Age en années, poids en kg, sexe, créatinine sérique).
NB : La fonction rénale peut diminue avec l'âge. Avec une masse musculaire importante, la production de créatinine est plus élevée. La conversion de la créatinine de µmol/l en mg/dL s’effectue par la division de la valeur en µmol/l par un facteur conversion (la valeur standard est 88,4, car 1 mg/dL = 88,4 µmol/l).
Pour le patient de cette question, nous pouvons calculer la clairance de la créatinine :
ClCr = [(140 - 60 ans) × 80 kg] / (72 × 3,17 mg/dL)
ClCr = [80 × 80] / (72 × 3,17)
ClCr = 6400 / 228,24
ClCr ≈ 28,05 mL/min
Question n°2
Décrivez et interprétez les anomalies que vous identifiez sur le ionogramme
sanguin et la fonction rénale ?
1. Hyponatrémie à 127 mmol/l (< 135 mmol/L) - > hyperhydratation intracellulaire
2. Hyperkaliémie à 5,6 mmol/l ( > 5.0 mmol/L)
3. Acidose métabolique avec bicarbonates à 18 mmol/l (normale entre 22 et 29 mmol/l)
4. Hyperuricémie à 15 mmol/l, Hypercreatininemie à 280 µmol/l et - > insuffisance rénale aigue organique
5. Hypocalcémie à 2 mmol/l (Calcémie corrigée normale entre 2,2-2,6 mmol/l)
6. Hyperphosphorémie à 2 mmol/l (Phosphatémie normale entre 0,8-1,5 mmol/l pour les adultes)
Question n°3
La diurèse de ce patient est à 1500 ml/24 heures. Chez ce patient, quels
sont les arguments en faveur du caractère chronique d’une insuffisance rénale
et quel élément manque-t’il dans cette observation pour conforter cette hypothèse?
Eléments en faveur :
1. Âge et antécédent d’hypertension
2. Anémie normochrome normocytaire arégénérative (Taux de réticulocytes a 25000/mm3 < 150 000/mm3)
NB : Cette anémie est responsable de l’asthénie prolongée chez cette patiente. Cette anémie est due à la baisse de production d’érythropoïétine (EPO), typique d’une IRC.
3. Hypocalcémie
NB : Défaut de conversion de la vitamine D - > baisse d’absorption de calcium
Autres éléments manquants :
- Taux de créatinine précèdent
NB : Si la créatinine s’élève depuis au moins 3 mois, cela conforte l’hypothèse d’IRC
- Bandelette urinaire
NB : La présence ou l'absence de protéinurie ou d'hématurie permet d’identifier les causes de néphropathie chronique.
- Échographie rénale
NB : L’échographie permet de visualiser l'aspect des reins (taille, structure, présence de lésions, signes de chronicité comme une réduction de la taille et une augmentation de l'échogénicité).
Question n°4
Quel examen d’imagerie demandez-vous et qu’en attendez-vous?
Échographie rénale et des voies urinaires
1. Reduction de la taille des reins
NB : Atrophie rénale suite à la perte chronique de néphrons. Toutefois, on peut avoir une IRC avec un rein de taille supérieure à la normale pour les causes suivantes : Diabète, Amylose, Hydronéphrose bilatérale, Polykystose
2. Dé-différenciation cortico-médullaire
NB : Une augmentation de l'échogénicité peut suggérer une fibrose ou une sclérose interstitielle, qui sont communes dans l'IRC
3. Contours irréguliers
NB : Des contours irréguliers peuvent indiquer des cicatrices ou d'autres anomalies chroniques.
4. Obstacles sur les voies urinaires
NB : anomalies au niveau des structures des voies urinaires comme les calculs, les signes d'obstruction, des tumeurs, ou une hydronéphrose (dilatation du système collecteur rénal), qui pourrait contribuer à la détérioration de la fonction rénale.